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腦性麻痺髖部問題的擺位

腦性麻痺髖部問題的擺位

黃郁涵職能治療師

痙攣型的腦性麻痺兒童有較高風險因為髖關節周圍的肌肉痙攣,造成長期內收肌群與屈曲肌群攣縮,導致髖關節逐漸脫位。

1「髖部內收肌群痙攣和縮短,伴隨缺乏正常承重」是造成半脫位逐漸發生的主要因素。雖然髖關節脫位最常見於完全無法行走的嚴重痙攣型四肢麻痺患者,但是也會發生在兩側麻痺的患者身上,尤其當患者年紀稍長時髖部脫位的發生率更高。

2(請見圖1)

 

圖1:腦部損傷與肢體動作受到影響的範圍。色彩越深表示受到張力影響越大。(圖片來源:trialx.com)

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髖關節脫位

發生率(張嘉獻)

 

<10%

約25%

70%~80%

 

 

某天教保老師和我討論:「我們讓小朋友盤坐的時候,要比較嚴重的腳在上面,還是比較不嚴重的腳在上面,才能更有效率地幫他拉筋」?我從 2個方面思索這個問題:

第一、腦性麻痺兒童有那些肌肉容易緊繃?

第二、盤腿坐可以牽拉那些肌肉?

 

觀察痙攣型孩子們擺位在盤腿坐的狀況:軀幹控制能力比較好的孩子們可以自己控制身體,只要提供一片牆面協助孩子提醒自己避免伸直張力出現即可;軀幹控制能力不足的兒童,在盤坐姿時身體對抗地心引力有困難,所以坐著的時候身體會向前或向側邊傾倒,此時我們可以思考利用孩子的雙手協助支持身體、利用牆面的直角提供身體固定,或者利用各種固定墊協助孩子維持身體姿勢。跳脫出給予盤腿坐協助的思考模式,我想到「這些孩子是否適合盤腿坐?」,於是我蒐集相關的文獻研究。

 

腦性麻痺兒童有那些肌肉容易緊繃?

  除了先前提到的髖部內收肌群以外,髂腰肌痙攣造成的髖屈曲肌群緊繃也是原因之一。髖部和膝部伸直受限與姿勢不對稱有高度相關。3 Andersson和Mattson兩位學者的研究顯示:221名成年腦性麻痺患者攣縮比例高達80%,其中膝部攣縮最常發生。Elisabet等學者的研究也支持58.8%成年腦性麻痺患者無法被動伸直單膝或雙膝至0度。膝蓋沒辦法伸直會對平躺和站立造成困難。3

 

高張型腦性麻痺患者第二常發生的變形為「髖部半脫位」和「髖部脫位」,其發生率高達28%。隨之產生的變形包含骨盆傾斜(68%)、髖部攣縮(79%),以及股骨頭半脫位(59%)。最常受到影響的肌群包含:椎旁肌、髖關節屈肌、 髖關節內收肌、膕旁肌、腓腸肌,以及比目魚肌。4

統整文獻查詢結果發現:包含背部伸直、髖關節伸直、髖關節內收、髖關節彎曲、膝蓋彎曲,以及腳踝下壓等,共6個動作最容易受到肌肉緊繃造成關節活動受到限制。(請見圖2)

 

我們常用牽拉來處理肌肉緊繃的問題,將緊繃或是縮短的肌肉透過長時間小拉力的方式進行「拉筋」,這樣的做法比較溫和,也比較不容易使兒童受傷。依此論點推論,當我們替兒童進行擺位時,提供外力協助兒童維持身體的對稱性,同時將受到限制的關節拉開,也把相對緊繃或縮短的肌肉進行長時間的牽拉。

 

盤腿坐可以牽拉那些肌肉?

盤腿坐姿必須保持身體直立,使髖關節彎曲、外展且外轉,膝蓋彎曲,腳踝則沒有特別要求。腦性麻痺兒童如果可以在坐姿下保持身體直立,則可以藉由盤腿坐牽拉髖關節內收肌群;如果同時穿著踝足部支架(AFO),也可以透過盤坐姿牽拉比目魚肌。(請見圖2★標示處)

 

除了盤腿坐還有那些擺位姿勢?

一、坐姿

擺位輪椅的固定帶可以提供穩定性,協助兒童保持身體在直立姿勢。分析乘坐擺位型輪椅:身體直立,髖關節彎曲且微幅外展,膝蓋彎曲,腳踝於正中位置(小腿與足部交角為90∘)。乘坐擺位型輪椅與盤腿坐姿牽拉的肌群相似,但是擺位型輪椅牽拉髖關節內收肌群的角度較小。儘管如此,擺位型輪椅提供腦性麻痺兒童良好的軀幹固定,有助於兒童維持較好的身體對稱性。

 

腦性麻痺患者長期維持不對稱的姿勢會使組織逐漸適應,導致攣縮和漸進式的變形。6因此維持身體姿勢的對稱性顯得格外重要。Pountney等學者2001年提出預防髖關節脫位的姿勢管理策略,研究內容亦支持維持對稱性的重要性;若患者沒有獨立改變姿勢的能力,則其擺位不應該與功能性妥協。4所以,當我們協助孩子擺位在坐姿時,我們可以思考一般發展的兒童會怎麼「坐」,包含:兩側屁股接觸椅面的面積相同、從後面觀察脊椎呈現一直線……等。

 

動作能力不同的腦性麻痺兒童,維持躺姿、坐姿,以及站姿的能力也不同。有步行能力的兒童維持站姿的不對稱性較高,因為站姿需要較高層級的姿勢控制能力。使用輪椅移動的兒童,維持站姿的對稱性卻比較高。3這個結果與姿勢控制能力無關,反而與提供的協助量有關。因為站立架提供非常多的固定系統,所以兒童可以在站立架的協助下維持站姿,使得沒有步行能力的兒童站立時的身體對稱性優於躺姿或坐姿。

 

二、站姿

分析站姿時的身體動作:身體直立,髖關節伸直且微幅外展,膝蓋伸直,腳踝於正中位置。若使用站立架維持站姿,則可以調整足背向上彎曲的角度,牽拉腓腸肌。(請見圖2☆標示處)使用站立架可以維持較佳的身體對稱性,又可以牽拉髖關節、膝蓋,以及足踝的肌群,還可以增加骨質密度;我認為非常適合推薦給沒有行動能力的腦性麻痺兒童。

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圖2:本文心思圖。以拉筋和擺位探討盤腿坐姿是否適合腦性麻痺兒童,結果發現:盤腿坐姿與擺位輪椅可以牽拉★標示肌肉;使用站立架可以牽拉☆標示肌肉。

 

總結

回應:「盤腿坐姿時,患側應該在上或者在下」的問題,盤腿坐姿主要可以透過雙腳分開牽拉髖關節內收肌群,這個動作與患側腳位置關係較小。盤腿坐姿雖然可以牽拉特定肌群,但是執行前必須評估兒童是否適合這項活動;姿勢控制能力不足的兒童可能會出現駝背的狀況,彎曲髖關節和膝關節的肌肉較緊繃的兒童也不適合。

既然如此,我們可以利用擺位輪椅和站立架替代盤腿坐姿。良好的姿勢對稱性可以避免身體因為逐漸適應不正確的姿勢,而造成肌肉的緊繃和縮短,進一步形成關節攣縮。所以我們可以運用擺位輪椅和站立架協助,盡可能的讓兒童保持身體的對稱性,延緩肌肉骨骼變形的發生。

 

參考文獻

  1. 髖關節病變,長庚兒童醫院骨科主任,張嘉獻。
  2. Rodby-Bousquet E, Czuba T, Hägglund G, Westbom L. Dev Med Child Neurol. 2013 Nov;55(11):1009-15.
  3. Hankinson J, Morton RE. Use of a lying hip abduction system in children with bilateral cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol. 2002 Mar;44(3):177-80.

  4. Kim MO, Lee JH, Yu JY, An PS, Hur do H, Park ES, Kim JH. Changes of musculoskeletal deformity in severely disabled children using the custom molded fitting chair. Ann Rehabil Med. 2013 Feb;37(1):33-40.

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